＊被扶養者異動届
※Garoon掲示板または所属事業所の担当者にお問い合わせいただき、お取り寄せください。
＊扶養の事実があった日から５日以内
（注意）
＊提出先は健康保険組合ではなく、事業所担当者へ提出してください。
※添付書類の詳細については、必ず被扶養者異動届の裏面をよくご確認ください。
＊被扶養者異動届
※Garoon掲示板または所属事業所の担当者にお問い合わせいただき、お取り寄せください。
＊扶養の事実があった日から５日以内
（注意）
＊提出先は健康保険組合ではなく、事業所担当者へ提出してください。
扶養削除日は、健保組合に被扶養者異動届を受理した日となります。ただし、次の場合はその日まで
遡って削除します。
１．死亡の場合、死亡日の翌日
２．就職（勤務）先の健康保険に加入した場合、その資格取得日
３．後期高齢者医療制度の被保険者に該当した場合は、その該当日
該当する被扶養者の
- 保険証（令和７年１２月１日まで）または資格確認書
- 限度額適用認定証（発行されている場合）
- 特定疾病療養受療証（特定疾病の適用を受けている場合）
※削除日以降に日本トランスシティ健康保険組合の健康保険を使用することはできませんので、
十分ご注意ください。
使用された場合は、後日、喪失後受診分の医療費（健保負担分）を返還していただくことに
なります。
＊被扶養者異動届を事業所担当者からお取り寄せください。
該当する被扶養者の
- 保険証（令和７年１２月１日まで）または資格確認書
- 高齢受給者証
- 限度額適用認定証（発行されている場合）
- 特定疾病療養受療証（特定疾病の適用を受けている場合）
誕生日から5日以内
マイナ保険証を利用する場合は、申請不要です。
申請後、『限度額適用認定証』を交付しますので、病院の窓口に提示して下さい。
この制度を利用しない場合は、高額療養費と付加給付を加算して支給します。
入院予定期間が決まりしだい（退院まで）
【（被保険者・家族）埋葬料の手続きの場合】
- 死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し
（埋葬料請求書の証明欄に事業主証明があれば死亡証明書等の添付書類は必要ありません。）
被扶養者以外で、被保険者により生計を維持していた遺族の方が申請する場合は、別途、書類を求める場合があります。
【埋葬費の手続きの場合】
- 死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し
（埋葬費請求書の証明欄に事業主証明があれば死亡証明書等の添付書類は必要ありません。） - 埋葬に要した費用の明細書（写）・領収書（写）
（請求書のフルネームが記載されたもの）
費用の範囲は、葬儀代のほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼などが含まれますが、入院先から自宅まで移送した費用や葬儀の際の飲食費用、香典返しなどは含みません。
【被保険者本人が死亡した時】
- 埋葬料（費）：50,000円
- 当組合の付加給付「埋葬料付加金」：50,000円
【被扶養者である家族が死亡した時】
- 家族埋葬料：50,000円
- 当組合の付加給付「埋葬料付加金」：10,000円
・健康保険証（本人・家族分全て） または 資格確認書（発行されている場合）
・高齢受給者証（発行されている場合）
・限度額適用認定証（発行されている場合）
・特定疾病療養受療証（特定疾病の適用を受けている場合）
5日以内
※削除日以降に日本トランスシティ健康保険組合の健康保険を使用することはできませんので、
十分ご注意ください。
使用された場合は、後日、喪失後受診分の医療費（健保負担分）を返還していただくことに
なります。
国保連または支払基金より請求があるため手続きは不要
- 出産育児一時金等申請・受取代理契約書（合意書）控の写し
- 分娩費内訳明細書（領収書）の写し